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Le déficit de l’assurance maladie.

Publié en septembre 2011
Président de l'Institut Diderot, fondateur, président du groupe d’édition Humensis et président d’honneur du groupe Covéa qui réunit les mutuelles d’assurance MAAF, MMA, GMF et PartnerRe.

Le déséquilibre des comptes de l’assurance maladie obligatoire est un phénomène apparu il y a 40 ans. Il ne cesse de se dégrader malgré les mesures de redressement arrêtées avec une fréquence croissante par les pouvoirs publics.

Cette constatation conduit à penser que ce déficit est l’effet de forces multiples et puissantes, et qu’on ne les maîtrisera pas aisément avec les solutions simplistes de quelques Géo Trouvetout.

Les dépenses de santé sont en effet vouées à progresser de façon exponentielle.

Tout va dans ce sens : les exigences du public, le vieillissement de la population, en particulier ses conséquences en matière de dépendance, le développement des maladies chroniques, celui des polypathologies, notamment complexes, le coût des innovations techniques et leur extraordinaire diffusion – non seulement on soigne mieux, mais les techniques de pointe sont employées au profit d’un nombre croissant de patients ; or le traitement d’un cancer coûte le plus souvent 30 000  euros, celui d’une leucémie traitée au Glivec 55 000 euros, une greffe cardiaque 105 000 euros, auxquels il faut ajouter les soins de suite pendant des années.

Les traitements très ciblés permis par les biotechnologies permettent de produire des molécules thérapeutiques adaptées au cas d’un seul patient. Leur prix est évidemment sans commune mesure avec celui d’un médicament chimique produit industriellement.

Autant les vaccins et les antibiotiques ont permis de sauver des vies pour quelques euros ou dizaine d’euros, autant les nouvelles techniques permettent de gagner quelques années de vie seulement, avec un coût de plusieurs milliers d’euros pour chacune.

La lutte contre le gaspillage, parfois évoquée comme une solution, doit évidemment être menée avec énergie, mais n’est pas à la hauteur des besoins. D’une part, parce que, même important, il reste marginal. D’autre part parce que chercher l’éradication du gaspillage dans un ensemble aussi vaste, divers et complexe n’a jamais que des résultats limités.

Pour limiter les dépenses, il n’existe que deux pistes, qu’il faut suivre sans se cacher les difficultés :

1/ L’amélioration de la santé publique au XXe siècle a résulté davantage de l’amélioration des conditions de vie que du système de soins : hygiène, alimentation, chaîne du froid, conditions de travail, etc. Le XXIe siècle s’ouvre sur un contexte inverse : les nouvelles conditions de vie (pollution, obésité, addictions, stress, précarité, solitude…) dégradent la santé, et le système de soins ne peut, à lui seul, compenser ces facteurs négatifs qu’il faut s’efforcer de corriger.

2/ Il faut transformer ce qu’on appelle abusivement « système de santé » en un véritable système, c’est-à-dire un ensemble d’éléments reliés et interagissant entre eux. Les moyens techniques existent. La base doit en être le patient, son dossier médical, ses dispositions génétiques, son statut économico-social, afin de prévenir les difficultés probables ou possibles et de coordonner l’ensemble des intervenants dans les cas où elles se manifestent néanmoins.

Les dépenses de santé risquent malgré tout d’augmenter. Il importe alors, avant de déterminer les modalités de recouvrement de nouvelles ressources, de définir un cahier des charges visant à susciter des comportements vertueux en matière de santé et une bonne efficacité financière.

Sur le plan financier, l’effort nécessaire – par exemple une dizaine de milliards d’euros par an ‒ sera d’autant plus supportable que son assiette sera plus large. Il faut rappeler que l’impôt sur le revenu représente 55 milliards en 2010, la CSG et la CRDS autour de 90 milliards, la TVA 126 milliards, les cotisations sociales 140 et les dépenses de santé 160 milliards.

Rembourser moins de dépenses de santé est un moyen que l’on évoque parfois, mais cette voie se heurte au fait que la capacité contributive des intéressés serait limitée par deux courbes de distribution indépendantes, celle des revenus et celle des dépenses de santé, dont les contraintes s’additionneraient. Elle doit être écartée pour éviter de créer des obstacles dans l’accès aux soins des pauvres et, par ailleurs, pour ne pas faire supporter l’effort par les seuls riches malades – soit par exemple 20 % de la population malade – car cela reviendrait à leur demander une contribution pour la collectivité non seulement en raison de leur capacité contributive, mais aussi de leur état de santé !…

Cela n’aurait pas de sens.

Les inégalités sociales ayant des conséquences en matière de santé publique, un système de prélèvement qui les réduit, appuyé sur l’impôt sur le revenu par exemple, serait le plus vertueux.

L’augmentation des prélèvements proportionnels aux revenus (CSG, cotisations sociales et TVA si on accepte qu’il existe une forte corrélation entre revenu et dépenses) serait également acceptable bien que ne présentant pas l’avantage de réduire les inégalités. La TVA, devenant sociale du même coup, serait alors un excellent candidat du fait de son rendement, mais aussi parce que la prise en charge par la collectivité des dépenses de soins dégage au niveau des ménages un pouvoir d’achat qui s’exprime par ailleurs. Une hausse de TVA jouerait le rôle d’une prime d’assurance gérée par la sécurité sociale : chacun réduirait son revenu disponible de l’année du montant de TVA supplémentaire, mais préserverait, en cas de maladie, son pouvoir d’achat grâce à la prise en charge de ses soins.

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