Le déficit de la Sécurité Sociale

L’équilibre de la Sécurité Sociale fait l’objet depuis de nombreuses années de vifs débats sans que soient redéfinis les termes de cet équilibre, implicitement supposé de même nature que celui des nappes phréatiques après une saison trop sèche : il y a plus de sorties que d’entrées.

La différence est qu’il n’y  pas de corrélation entre les entrées, qui sont de diverse nature, et les dépenses dont le rassemblement au sein de la sécu est arbitraire. Les entrées sont effectivement disparates, sans lien nécessaire et sans corrélation avec les risques couverts ; cotisations sur les salaires et les retraites, CSG à taux variés selon la nature des revenus, taxes multiples sur les salaires, les sociétés, le patrimoine, les alcools, l’industrie pharmaceutique, les véhicules de sociétés, les contrats complémentaires santé, … mais pas la TVA sur les médicaments qui, pour la Sécurité Sociale, est une dépense et non une recette ! Aucune logique donc autre que l’opportunisme fiscal, la plupart de ces recettes appartenant par nature au budget général de l’Etat.

Les risques couverts sont également  arbitrairement réunis au sein de la Sécurité Sociale – santé, retraite de base, accidents du travail, famille- Les accidents du travail pourraient en être avantageusement exclus pour conduire à un financement plus corrélé avec les vrais risques et inversement, les indemnités chômage pourraient être incluses selon l’orientation donnée par le Conseil National de la Résistance pour la création de la Sécurité Sociale :

« …assurer à tous les citoyens des moyens d’existence quand ils sont incapables  d’y pourvoir par le travail ».

Aussi parler d’équilibre est artificiel et cache en réalité plusieurs problèmes :

1. Comment répondre le mieux possible aux objectifs de santé publique et de solidarité pour un coût minimum ; la comparaison du coût de la santé à l’efficacité du système traduit, par rapport à des pays de même développement, une efficacité insuffisante qui sera de plus en plus pénalisante à l’avenir. La culture sociale et administrative de notre pays constitue un double handicap de ce point de vue :

La solidarité pousse à accroître en permanence le champ couvert

La culture administrative considère que la quantité de moyens mis en œuvre pour l’accomplissement d’une mission n’est jamais suffisante.

Les deux raisons conduisent à un développement exponentiel des dépenses qui ne peut être maitrisé.

2. Comment optimiser la politique de de prélèvements obligatoires : on évoque régulièrement la nécessité d’une réforme fiscale pour satisfaire à la fois les soucis d’équité, de financement des collectivités publiques et de compétitivité de l’économie ; mais omettre, au motif qu’ils seraient sociaux, la moitié des prélèvements obligatoires n’a pas de sens dès lors que, par nature, ils n’ont pas de corrélation directe avec les dépenses.

3. Enfin, le champ de la santé voit s’opposer, à tous les niveaux, les tenants du public et ceux du privé alors que chaque niveau dispose d’atouts et de faiblesses dus à sa nature même, et que seule une coopération harmonieuse peut permettre d’optimiser.

–          S’adressant au public, l’AMO a vocation à financer la prévention en remontant jusqu’à la recherche, à édicter des règles, à assurer la régulation des grands acteurs en s’appuyant sur les prérogatives dont bénéficie l’Etat et à assurer le financement de base pour tous à 100 %, sauf si un RAC personnalisé est jugé utile, auquel  cas il ne pourrait être mutualisé.

–          S’adressant à des individus, l’AMC à vocation à couvrir des besoins spécifiques, non couverts ou mal couverts par la collectivité publique, que ceux-ci résultent du territoire ou des personnes elles-mêmes et à assurer une micro régulation de terrain à travers les réseaux soins.

Notre système de financement des dépenses de santé n’est pas le résultat de la mise en œuvre d’un plan cohérent, mais le résultat de l’histoire, prenant en compte les forces opposées des acteurs et les actions opportunistes des politiques. Il est néanmoins relativement efficace et le mélange, tant au niveau des soins que du financement du public et du privé peut être finalement une chance. Il faut simplement, de temps à autre, revenir à une architecture cible pour éviter les empilements anarchiques de règlements et d’initiatives et pour cela poser les vrais problèmes, ce qui n’est fait dans aucun programme présidentiel.