La santé et son coût

Publié en septembre 2021

Président de l'Institut Diderot, fondateur et vice-président du groupe Covéa qui réunit les mutuelles d’assurance MAAF, MMA et GMF.

Le ministère de la santé a fait étudier l’hypothèse d’une évolution du système de financement de la santé, en semblant privilégier l’idée d’une nationalisation des organismes d’assurance-maladie complémentaire.

Cette intention confirme la méfiance que l’État nourrit à l’égard du privé, dont on a vu des manifestations pendant la pandémie à l’égard de l’hospitalisation privée, puis des praticiens libéraux et finalement des pharmaciens.

Il souhaite la nationalisation totale du système de santé, dont les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (OCAM) ont été protégés jusqu’ici par le fait que les 36 milliards d’euros qu’ils collectent chaque année s’inscriraient dans les prélèvements obligatoires dont la France est déjà championne européenne. C’est un piètre motif pour maintenir en vie une activité économique.

Les citoyens ne sont pas d’accord.

Plusieurs enquêtes récentes montrent qu’ils sont satisfaits du système actuel et souvent conscients que les systèmes étatiques et monopolistiques, qui peuvent être de qualité à certains égards, finissent par supporter des contraintes budgétaires, qui constituent leur seul élément de régulation, se traduisant par des restrictions, des délais et des limitations dans le choix des prestataires. On peut déjà constater des rationnements car la sécurité sociale limite le recours à certains traitements comme le Sovaldi, très efficace contre l’hépatite C mais considéré comme trop cher. Le nombre de lits d’hôpitaux  pour 1 000 habitants est très inférieur à celui de l’Allemagne, ce qui est aussi une forme de rationnement.

Il s’y ajoute un certain gaspillage. A effectif identique l’Allemagne  emploie  100 000 administratifs de moins et 100 000 soignants de plus que la France dans les hôpitaux. On sait qu’après 15 ans de dépenses non contrôlées, le dossier médical personnalisé n’est toujours pas véritablement utilisé. Le système public rémunère mal ses agents qui désertent lorsqu’ils en ont la possibilité et l’hôpital public n’a pu garder ses chirurgiens qu’en autorisant en son sein, l’existence d’une pratique privée.

Les secteurs public et privé ont des vertus différentes. Ils sont complémentaires et permettent d’apporter à nos concitoyens un plus grand degré de satisfaction. Cette organisation bipolaire est une chance pour la population. Les économistes les plus en pointe sur la recherche du bien commun ont d’ailleurs mis en évidence l’avantage de la pluralité de centres de décisions dans la maîtrise de la complexité, même si l’apparence est celle d’un certain désordre.

Le secteur public est incontestable pour décider du niveau global des ressources qu’il convient de consacrer à la santé et du niveau de solidarité attendu par la société. Il est seul à disposer d’un pouvoir global de régulation et de prévention, mais son monolithisme s’accompagne de limites. Il doit, par exemple, traiter de la même manière  tous les  praticiens et établissements qu’il autorise à exercer, alors que les complémentaires peuvent privilégier ceux dont la qualité des services est meilleure et la rémunération  plus conforme à l’intérêt du patient, ce qui conduit progressivement à l’amélioration générale.

Le secteur privé est mieux placé pour tenter des expériences, s’occuper des individus et des groupes homogènes, faire de la prévention et du suivi à ces niveaux. D’autant qu’apparaissent des technologies nouvelles permettant d’anticiper très en amont les difficultés de santé auxquels chacun risque d’être exposé. Ainsi la start-up Wefight a développé, à elle seule, une quinzaine d’applications permettant de suivre les patients à distance et prévoit le lancement d’algorithmes prédictifs à partir des données collectées. Et il existe des dizaines de start-up semblables, actives sur des domaines voisins.

Entre le soin et la prévention générale qui se fonde sur une approche statistique, va se développer une démarche, que l’on peut appeler prévention individuelle ou soins préventifs, basée sur l’analyse des signaux faibles propres à chaque individu et annonciateurs de difficultés plus graves. Les complémentaires françaises étant bridées, ce sont des organismes étrangers qui les développeront, car il est évident que les personnes ayant les moyens de prévenir et de traiter leurs problèmes en amont souhaiteront y recourir.

Parmi les critiques du système actuel, il y a la différence de coût entre la couverture des actifs et celle des retraités. La Cour des Comptes indique honnêtement quelle en est la cause : les actifs ont une prime pure faible parce qu’ils sont jeunes et en relative  bonne santé, qu’ils sont subventionnés par les entreprises à concurrence de 50 % minimum et par l’État au titre de la déductibilité des primes du revenu imposable et de l’impôt sur les sociétés. A contrario, les retraités ont une prime pure élevée augmentée de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA). Cette taxe sert notamment à financer la Complémentaire de Santé solidaire (CSS). On demande, de ce fait, à des retraités souvent peu aisés, mais non éligibles  à la CSS, de payer pour des gens à peine plus pauvres qu’eux!

Le rapprochement de la fiscalité appliquée aux contrats complémentaires des retraités par rapport à celle des actifs serait néanmoins possible et intéressante si elle était conditionnée par l’adhésion à un programme de prévention géré par leur complémentaire. Ce serait pour eux un double avantage, en même temps qu’une source d’économie pour la sécurité sociale.

Les autres arguments évoqués à l’encontre des complémentaires apparaissent davantage comme un habillage pour refuser un rôle à l’assurance dans la santé : ainsi le coût du double traitement des remboursements a la force de l’évidence, mais, s’agissant du remboursement automatique de quelques bordereaux par an, il a un coût si peu élevé qu’il ne peut constituer qu’un prétexte.

Le coût du marketing a permis d’équiper la quasi-totalité du pays en complémentaires, ce que l’ANI n’a fait que terminer pour un coût bien supérieur pour l’État.

Les organismes complémentaires sont soumis à des contraintes réglementaires imposées par l’État, notamment de solvabilité, dont il est peu équitable de leur imposer la responsabilité.

Enfin, les complémentaires offrent à leurs assurés différentes prestations sociales et l’accès à des réseaux de soins qui ont fait baisser le coût de l’optique, des frais dentaires et de l’audio prothèse bien avant que l’État ne s’en soucie avec le 100 % santé.

Refuser un rôle à l’assurance complémentaire revient à décider que tout ce qui n’est pas couvert par l’assurance-maladie obligatoire est réservé à ceux qui n’ont pas besoin de mutualisation, c’est-à-dire aux riches. C’est contestable à court terme mais surtout inacceptable dans la perspective des évolutions à venir.

En effet, le coût de la santé va fortement s’alourdir dans le futur en raison des dégradations de l’environnement, des évolutions démographiques – augmentation et vieillissement de la population- de l’insuffisance croissante du nombre de praticiens, du coût des nouveaux traitements issus des biotechnologies, de la dépendance…

Seule la mise en œuvre de technologies numériques permettra de maîtriser cette croissance des coûts en favorisant la prévention, le traitement et le suivi des patients. Il importe que leur emploi ne soit pas le monopole des grands acteurs du numérique, tels qu’Amazon Care, mais partagé par l’ensemble des acteurs proches des patients, en compétition pour leur rendre le meilleur service au meilleur prix.

 

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