L’équilibre de l’assurance maladie

Depuis 40 ans, les comptes de la branche maladie de la Sécurité sociale présentent régulièrement des déficits auxquels les pouvoirs publics affichent la volonté de mettre un terme par des plans de redressement successifs. Depuis la réforme Douste-Blazy en 2004, qui a marqué le début d’une période d’aggravation sévère, l’expression « plan de redressement », devenue ridicule, n’est plus employée.

Désormais, les pouvoirs publics ont pour préoccupation permanente de limiter la vitesse de dégradation des comptes.

Il serait injuste de considérer toutes les décisions prises depuis la création de la CNAMTS en 1967 comme inutiles et inefficaces, mais outre une application le plus souvent dépourvue de conviction, il apparaît qu’elles ont manqué d’ambition et de vision. Une meilleure perception des évolutions à long terme aurait sans doute été plus mobilisatrice.

Les exigences du public en matière de santé et la réponse du système de soins ne cessent de pousser à l’augmentation des coûts et le vieillissement de la population à un accroissement des besoins : le nombre de personnes de plus de 75 ans va doubler en 40 ans et leur niveau de dépenses moyen est, d’ores et déjà, six fois supérieur à celui d’une personne de moins de 25 ans !

Le poids actuel des dépenses de santé dans le produit intérieur brut représente 11, 7 % en 2009 et devrait tendre vers 14 ou 15 % si le produit intérieur continue à stagner. Or modifier la structure d’emploi des ressources quand celles-ci stagnent est un exercice douloureux compte tenu de l’importance des charges non compressibles comme le logement.

La première conclusion qui s’impose, identique à celle qui concerne le débat sur les retraites, est qu’on ne peut prétendre avoir un train de vie de riche si on est pauvre. Or, à avoir un taux de croissance qui ne dépasse pas 1 % en moyenne depuis 10 ans, on le devient : le revenu par tête de la France la place désormais au 19^e rang mondial avec la perspective de continuer à descendre…

La seconde est que toute réaction doit se déployer sur trois niveaux :

– opérationnel ;

– organisationnel ;

– stratégique.

Au niveau opérationnel, des progrès ont été faits pour mettre davantage de rationalité dans le système de soins, mais d’énormes efforts sont encore nécessaires, compte tenu des montants en cause : contrôles des abus, suppression des rentes, simplifications, etc. Ce sont les remèdes les plus souvent suggérés, car ils sont conceptuellement simples et incontestables, mais il s’agit d’un travail considérable portant sur une multitude de petits progrès potentiels qui ne peut être parfait et qui, de toute manière, n’est pas à la hauteur des enjeux

Au niveau organisationnel, le système de soins actuels est fondé sur la confrontation entre la puissance publique – État et Sécurité sociale – et des intérêts particuliers, professionnels de santé et syndicats hospitaliers. La puissance publique détient un pouvoir de blocage fort, mais un pouvoir de transformation faible en raison du pouvoir politique de ses opposants. Il est indispensable de permettre le développement de négociations à un niveau non politique, entre financeurs privés et prestataires de soins. La négociation privée est efficace parce qu’elle ne s’impose à personne, mais permet de convaincre des volontaires et de progresser en tache d’huile, dès lors qu’une initiative s’avère fructueuse.

Le troisième niveau est stratégique : le financement de la santé dépend de la vitalité de l’économie, mais peut aussi y contribuer, non en multipliant les dépenses financées par la collectivité à travers des prélèvements obligatoires – ce qui ne pourrait qu’accroître les difficultés à résoudre –, mais en réalisant un vigoureux effort de recherche et d’investissement. C’est ce que fait tout secteur d’activité en difficulté et la santé ne saurait y échapper. La recherche peut être stimulée (de ce point de vue, les plans Cancer et Alzheimer sont d’excellentes choses) pour mettre au point des outils de prévention, des techniques et des équipements visant à améliorer le rapport coût/efficacité du système de soins. Les nouvelles technologies de l’information et des télécommunications devraient permettre par exemple de suivre à distance les patients ou de contrôler l’automédication. Ce n’est pas le cas aujourd’hui où les acteurs poursuivent, très légitimement, leurs seuls intérêts, à savoir la recherche de l’efficacité thérapeutique sans considération pour l’économie s’ils sont publics, et le profit s’ils sont privés.

Une économie comme celle de la France dépend largement de l’étranger pour ses approvisionnements en énergie, en matières premières et en technologie.

On ne peut concevoir une économie de services qui ne soit exportatrice et la santé, aussi paradoxal que cela puisse paraître, pourrait y contribuer fortement. En Grande-Bretagne, l’Université, qui n’a pas de vocation exportatrice a priori, contribue à concurrence de 25 milliards de livres par an à l’équilibre de la balance des paiements. Pourquoi pas, en ce qui nous concerne, le système de santé ? Nous pourrions nous appuyer sur notre dispositif de formation, l’exportation de nos talents et le développement d’un tourisme sanitaire qui, pour l’instant, a plutôt tendance à prendre la direction inverse.